Дефектная ведомость (приложение к акту проверки реализации национального проекта в Московской области здравоохранения по проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан Московской области в амбулаторно-поликлинических условиях)
Дефектная ведомость к акту N _____ В результате проверки установлено: ----------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Проверяемая документация ¦Подлежит ¦Представлено¦% ¦Да¦Нет¦ ¦п/п¦ ¦проверке ¦к проверке ¦представленных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(количество) ¦(количество)¦документов ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+ ¦1 ¦Наличие договора ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+ ¦2 ¦Наличие лицензии ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+ ¦3 ¦Наличие гражданско-правового¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора на недостающие виды¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+ ¦4 ¦Медицинская карта ¦ ¦ ¦ ¦x ¦ x ¦ ¦ ¦амбулаторного больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(учетная форма N 025/у-04) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+ ¦5 ¦Карта учета дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦x ¦ x ¦ ¦ ¦диспансеризации (учетная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦форма N 131/у-ДД-09) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+ ¦6 ¦Журнал учета лабораторных и ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагностических исследований¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---- ----------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование ¦Возраст ¦Жен. ¦Муж. ¦Количество ¦% ¦ ¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦7 ¦Лабораторно-диагностические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- клинический анализ крови ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- клинический анализ мочи ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- определение уровня ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦холестерина крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- определение уровня сахара ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- определение уровня ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦холестерина липопротеидов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦низкой плотности сыворотки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- определение уровня ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦триглицеридов сыворотки крови¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- определение уровня общего ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦белка крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- определение уровня ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦креатинина крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- определение уровня мочевой ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кислоты крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- определение уровня ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦билирубина крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- определение уровня амилазы ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- онкомаркер специфический ¦40 лет и ¦ ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦СА-125 ¦старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- онкомаркер специфический ¦40 лет и ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦PSI ¦старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- цитологическое исследование¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мазка из цервикального канала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦8 ¦Функционально-диагностические¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- маммография ¦40 лет и ¦ ¦ x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦старше ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- ЭКГ ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- флюорография ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦9 ¦Осмотр специалистов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- терапевт ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- хирург ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- офтальмолог ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- акушер-гинеколог ¦ x ¦ ¦ x ¦ ¦ ¦ +---+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+------+ ¦ ¦- невролог ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦ ----+-----------------------------+------------+------+-----+--------------+-------
Примечание. X - поля не заполняются.
Источник - Приказ МОФОМС от 22.04.2009 № 93 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
Похожие документы
- Дефектная ведомость (приложение к акту проверки реализации национального проекта в области здравоохранения по дополнительной диспансеризации работающих граждан в амбулаторно-поликлинических условиях по Московской области)
- Данные об атмосферных условиях в районе перехода
- Форма экспертного заключения о соответствии (неполном соответствии) энергетического и электротехнического оборудования отраслевым требованиям и условиям эксплуатации объекта использования оборудования (обязательная форма)
- Форма удостоверения о прохождении обучения по общим вопросам аттестации рабочих мест по условиям труда в Московской области
- Форма уведомления антимонопольного органа лицом или группой лиц о предоставлении в пользование части акватории водного объекта более чем 100 тыс. кв. метров (при некоторых условиях - не менее чем 100 тыс. кв. метров)
